VII/Les coliques du nourrisson
1/Définition

Le terme colique est employé pour désigner les crises de pleurs avec agitation qui surviennent chez un bébé, par ailleurs en bon état général. On admet classiquement qu'un nourrisson souffre de coliques si le spleurs se prolongent plus de 3 heures pas jours par semaines et pendant plus de 3 semaines (règles des 3X3) (Wessel,1954).
Les coliques débutent en général au cours de la deuxième ou de la troisième semaine de vie pour disparaître vers l'âge de trois ou quatre mois. Un pic peut être observé entre 6 et 8 semaines.

VII/ Les coliques du nourrisson
2/Les causes

Les causes précises des coliques du nourrisson sont encore mal connues. Plusieurs hypothèses sont évoquées:

• Une réponse à l'une des composants de l'alimentation, soit au lactose, soit aux protéines de vache.

Le lactose est l'un des prinicipaux nutriments que l'intestin du nouveau-né doit digérer et absorber dès sa naissance. L'assimilation de lactose est effectuée au niveau de l'intestin grêle. Elle est conditionnée par la présence en quantité suffisante d'une enzyme digestive, la lactase intestinale qui hydrolyse le lactose en ses deux glucides constitutifs: le glucose et le galactose.

Or bien que l'activité lactasique soit maximale à la naissance, il existe chez la plupart des nourrissons, une insuffisance lactasique physiologique ou fonctionnelle qui limite l'absorption de lactose: on estime que 65% du lactose ingéré échappe à l'hydrolyse intestinale. Ce lactose non absorbé va être métabolisé par les bactéries coliques donnant lieu à une fermentation avec production d'acide lactique et de gaz. Cette production de gaz sera à l'origine de flatulences et de coliques.

Cette production excessive de gaz peut elle-même être responsable de contractions intestinales et de troubles de la motricité, qui vinedront à leur tour aggraver l'accumulation de gaz.

Une sensibilité aux protéines de lait de vache est parfois évoquée comme cause possible de survenue de coliques. Bien que discutée, cette hypothèse doit être envisagée, surtout si les coliques s'accompagnent de troubles digestifs à type de diarrhée ou vomissement, ou de perte de poids. Dans ce cas il sera légitime d'exclure momentanément les laits de vache puis de les réintroduire dans un 2éme temps pour confirmer ou infirmer le diagnostic.

• Une pullulation bactérienne intestinale liée à un trouble de la motricité digestive.

ces bactéries produiraient des gaz et notamment de l'hydrogène, mettant en tension les anses intestinales à l'origine des douleurs. Le diagnostic repose sur le "test respiratoire à l'hydrogène" qui consiste à mesurer la quantité de l'hydrogène expirè par le nourrisson, véritable reflet de l'activité des bactéries.

• Un climat familial anxieux

Celui-ci pourrait également avoir uen influence néfaste et être à l'origine de la survenue de coliques chez le nourrisson. Néanmoins, il est évident que les pleurs incessants et répétitifs du nourrisson seront à leur tour responsables de stress et d'anxiété chez la mère, et de perturbations dans la famille

VII/ Les coliques du nourrisson
3/ Manifestations cliniques

Les accés de coliques surviennent plutôt en fin d'après-midi ou en début de soirée. Elles peuvent également survenir immédiatemment après la tétée (coliques post-prandiales). Dans ce dernier cas, il sera particulièrement indiqué de remplacer le lait habituel par une formule spécifique à teneur en lactose réduite.
Ils se manifestent par la survenue de pleurs plus ou moins stridents, continus, difficiles voire impossibles à calmer. Ces pleurs, exaspérants, peuvent durer sans relache pendant plusieurs heures.
Le nourrisson est agité. Son abdomen est ballonné, ses membres inférieurs sont repliés sur lui-même, et se poings sont crispés. Son visage devient rouge.
L'émission de gaze ou de selles termine généralement la crise.
Ce tableau clinique amène de nombreux auteurs à considérer que les coliques du nourrisson traduisent un phénomène douloureux d'origine digestive.
Dans tous les cas, il conviendra de s'assurer auprès de son médecin qu'il n'existe aucune pathologie sous-jacente et qu'il s'agit bien de crises de coliques (RGO, oesophagigite, maladie aigüe: infection urinaire, otite...).

VII/ Les coliques du nourrisson
4/ Conseils et prises en charge

• Le dialogue

Rassurer la maman en lui précisant que les coliques ne présentent aucun caractère de gravité.

Aider les parents à mieux vivre le problème: leur conseiller de se détendre et de créer une atmosphère detendue autour du bébé en expliquant que ce dernier ressent de l'anxiété

Après le repas si le bébé semble ballonné, conseiller à la maman de lui masser légèrement le ventre

• Les conseils hygièno-diététiques

Corriger la sur-ou-sous alimentation

Eviter les jus de fuit

Ne pas fumer à proximité du bébé

Prendre le temps de lui faire faire son rot après chaque repas, voire pendant les repas

Si la maman allaite, lui conseiller d'éviter les aliments réputés à fermentation comme les pois, les navets, les choux...

• La place des formules anti-coliques

Un apport en lactose approprié

Une répartition glucidique adaptée

Un profil protéique optimal

VIII/Allergie alimentaire du nourrisson
1/Définition

Une allergie alimentaire se définit par la survenue d'une réaction du système immunitaire déclenchée par la consommation de certains aliments. Chez le nourrisson, les allergies alimentaires sont dominées par l'intolérence aux protèines de lait de vache. Cette pathologie affecte entre 0,3% et 7,5% des nourrissons mais toucherait 22,9% des enfants nés de parents atopiques (terrain favorable aux allergies).

VIII/ Allergie alimentaire du nourrisson
2/ Mécanismes

Lallergie est une réaction exagérée de l'oganisme contre une ou plusieurs substances habituellement inoffensives, mais considérées à tort comme dangereuses par cet organisme. Après un premier contact avec cette ou cesq substances, appelées antigènes ou allergènes, l'organisme fabrique des anticorps. C'est la phase de sensibilisation, cliniquement muette.
A l'occasion des contacts suivants, les anticorps fabriqués initialement vont venir se fixer sur l'allergène. Cette fixation entraîne toute une série de réactions dans l'organisme aboutissant à la libération de substances chimiques ou médiateurs sont responsables des symptômes cliniques de l'allergie. Certains sont libérés dans les minutes qui suivent le contact et sont responsables de manifestations immédiates. D'autres sont libérés plus tardivement après avoir été fabriqués par les cellules et sont responsables de réactiond plus tardives.
Le tube digestif est un lieu de contact privilégié avec les antigénes extérieurs et en particulier avec les antigénes alimentaires, comme les protéines du lait de vache. Les caséines et les bêta lactoglobulines sont le plus souvent en cause.
La fréquence de survenue de l'IPLV chez le nourrissson trouve plusieurs explications possibles:

• une plus grande perméabilité de la muqueuse intestinale aux grosses molécules, comme les protéines,
• une immaturité des fonctions immunitaires du tube digestif
• une sensibilisation aux protéines alimentaires liée à une altération de la muqueuse après infections virales ou bactérienne.

VIII/ Allergie alimentaire du nourrisson
3/ Clinique

• Age et circonstance de survenue

L'IPLV débute souvent avant l'âge de 6 mois. Elle peut parfois apparaître dès les premières heures de la vie.

La sensibilisation aux protéines de lait de vache résulte:

-soit d'une sensibilisation in utero: les protèines intégrées par la femme enceinte apparaissent dans le liquide amniotique et sont donc ingérées par le foetus en traînant un risque de sensibilisation.

-soit du passage de petites doses de protéines ingérées par la mère dans le lait maternel

-soit de l'administration d'un premier biberon donné à la maternité.

• Manifestation clinique

On distingue

-d'une part les formes aiguës et les formes chroniques

-d'autre part les manifestations digestives et les manifestations extradigestives.

Toutes ces formes et manifestations peuvent coexister chez un même enfant.

VIII/ Allergie alimentaire du nourrisson
4/ Confirmation du diagnostic

Une consultation allergologique est indispensable dès que l'on supçonne une alergie alimentaire.
La confirmation du diagnostic reposera sur:
-un interrogatoire de tests cutanés et biologiques
-des tests de provocation
-voire, une épreuve d'exclusion du lait de vache suivie d'une réintroduction prudente.

VIII/ Allergie allimentiare du nourrisson
5/ Prise en charge

• Mesure de prévention

Etant donné la sévérité de certaines manifestations allergiques, la prévention reste la mesure la plus efficace, en particulier pour les nourrisson "à risque"

Plus tard il sera introduit l'allèrgene, moins importante sera la réaction immunologique, car le système digestif aura atteint un degré de maturité plus important. L'introduction du lait de vache au delà de 6 mois semble ainsi induire des symptôme allergiques moins fréquents.

L'allaitement au sein est donc recommandé au moins pendant les 4 premiers mois. Il aurait un effet préventif, à condition que la diversification alimentaire soit introduite après l'âge de 6 voire 9 mois.

Pour les nourrissons à risques qui ne peuvent être nourris au sein pendant les 4 premiers mois, il faudra avoir recours à une formule à base d'hydrolysats de protéines.

VIII/ Allergie alimentaire du nourrisson
6/ Traitement

Lorsque l'intolérance aux protéine de lait de vache (IPLV) est prouvée par les tests allergologiques et le régime d'éviction, il conviendra d'exclure totalement ces protéines de l'alimentation du nourrisson.
Pour les enfant nourri au sein,il conviendra de conseiller à la mère d'exclure le lait de vache de son alimentation.
Pour les nourrissons nourris au biberon, l'alimentation reposera sur des substituts de lait ayant subi une hydrolyse poussée de protéines ou la substitution par un lait de soja.
Chez 5% des enfants allergiques, les symptômes persistent malgré l'utilisation des laits extensivement dydrolysés. On aura laors recours au lait composé exclussivement d'acides aminés libre.
La diversification alimentaire ne devra pas comporter de PLV (lait, avec PLV, fromage...). L'apport lacté reposera sur un hydrolysat ou du lait de soja.

IX/ Rassasier les "petits gloutons"
1/ Rassasier sans suralimenter

L'obésité infantile connaît une progression régulière dans notre pays. Il s'agit f'un problème de santé publique qui préoccupe pédiatres et parents. La vigilance doit démarrer dès la naissance pour dépister les situations à risques de prises de poids et pour repèrer les modifications rapides du poids et de l'adiposité. Acet égard, l'alimentation lactée du début de la vie joue un rôle de premier plan.
Ainsi, en 1976 une étude avait déjà montré qu'une sur-alimentation au cours des 3 premiers mois de la vie représentait un risque majeur de développement d'une obésité avec son lot de complications à l'âge adulte. Ces données sont confirmées par une étude récente dans laquelle les auteurs ont suivi près de 20 000 enfants, avec pour objectif de confronter la courbe de poids au cours de la première année de vie et le poids des enfants à l'âge de 7 ans. Les résultats montrent qu'une prise de poids rapide au cours des 4 premiers mois de la vie augmente le risque de surpoids à l'âge de 7 ans.

On estime que 14% des nourrissons peuvent être considérés comme des "vrais petits gloutons", jamais rassasiés, toujours en attente du biberon suivant. Cette situation est difficile à gérer pour les parents, qui ressentent fréquemment un sentiment de culpabilité, convaincus de leur responsabilité dans cette incapacité à satisfaire leur nourrisson; sans compter qu'un nourrisson qui a faim se réveille plus tôt et plus souvent. Il conviendra donc de tout mettre en oeuvre pour rassasier ces petis tout en évitant le risque d'obésité ultérieure.

IX/ Rassasier les "petits gloutons"
2/ Les mécanismes de la faim et de la satiété

Les mécanismes de faim et de satiété sont contrôlés par un centre de régulation de la prise alimentaire, l'hypothalamus, structure située au centre du cerveau. Ce centre reçoit par voies nerveuse et hormonale des informations venues de la périphérie, sur le statut énergétique de l'organisme.
La faim survient lorsque le taux de sucre dans le sang est trop bas. Le sucre représente le carburant indispensable au fonctionnement de tous les organes et tout particuliérement du creveau. Lorsque la glycémie baisse, le systéme nerveux sécrete des molécules ou neuromédiateurs qui vont stimuler la prise alimentaire.
Dés le début du repas, le systéme nerveux reçoit à son tour des signaux de satiété qui vont moduler la prise alimentaire:
-signaux sensoriels: (espect, goût, odeur...)
-signaux degestif: (la distension de l'estomac stimule des récepteurs qui envoient les informations au systéme nerveux)
-signaux hormonaux: (avec le mise en jeux de deux hormones essentiels qui sont la cholécystokinine et l'insuline)
Lorsque l'apport de sucre est massif et que l'absorption est rapide, apparaît un pic glycémique important. L'insuline est alors secrétée de manière excessive entraînant parfois une baisse de la glycémie réactionnelle, source de fringuale. Ce phénomène est favorisé par les sucres à "index glycémique élevé", c'est à dire les sucres simples comme le glucose, le lactose.
Le phénoméne de satiété dure tant que les réserves de glucose dans les cellules, sont suffisantes. La faim réapparaît lorsque les réserves s'épuisent.

IX/ Rassasier les "petis gloutons"
3/ Les conséquences diététiques

La sensation de faim ressentie par les nourrissons gloutons est générelement provoquée par une absorption rapide des glucides avec hypoglycémie réactionnelle. La qusi totalité des laits infantiles contiennent en effet des sucres à index glycémique élevé, encore appelés "sucres rapidesé.
Afin d'améliorer la satiété de ces petis gloutons, il est indispensable de conseiller aux parents d'ajouter une cuillère de farine dans le biberon, en particulier dans celui du soir. Cet ratifice a l'avantage d'être très souvent efficace, mais présente in inconvéniant majeur: il augmente nettement la ration calorique.

X/ La divesification alimentaire
1/ Dès 5 mois, les fuits et les légumes

• Les légumes

Peu caloriques et richez en eau, les légumes sont une source essentielle de vitamines, (vitamine A ou carotène, vitamine B9 ou acide folique, vitamine C) d'oligoélements et de minéraux (potassium, fer, cuivre). Grâce à leur richesse en fibres végétales (cellulose), ils moulent les selles et favorisent ainsi le transit intestinal, surtout si le bébé est constipé.

Les légumes seront proposés sous forme de purée, non salée, mélangée au biberon. Commencer par une ou quelques cuillères à café, dans le biberon de lait de mide. Puis augmenter progressivement tout en supprimant la quantité équivalente de lait, jusqu'à arriver à un biberon de soupe épaisse. Si le bébé l'accepte, la purée pourra être donnée à la cuillère vres l'âge de 5 mois.

On peut utiliser soit des légumes en "petits pots", soit des légumes frais, soit des légumes surgelés. Dans ces deux derniers cas, les légumes seront cuits de préférance à la vapeur pour conserver les vitamines et les minéraux. Toutefois, l'utilisation de conserves, de surgelés ou des petits pots est souvent préferable à celle des légumes frais en thermes de conditions d'hygiène et de statut vitaminique. Par ailleurs la teneur en sodium étroitement surveillée des petits pots évite l'erreur fréquente de saler en excés les légumes de bébé.

Certains légumes comme le choux, le navet, l'oignon, le poireau sont à éviter, au moins pendant les premiers mois, en raison de leur goût prononcé.

Il est indispensavle de proposer un légume par jour, pour que l'enfant apprenne le goût de chacun, mais également pour déceler, le cas échéant, une intolérance à tel ou tel légume.

• Les fuits

Les fruits sont une source intéressante de glucides, indépendante du lactose. Les fruits "farineux" comme la banane apportent des glucides sous forme d'amidon et du fructose. Les fuits "de saison" sont riches en fructose, glucose, saccharose et hémicellulose. Tous ces fuits contiennent également quelques protéines et des minéraux. Ils sont riches en vitamine A et C. Enfin, comptenu de la présence de pectines et d'hémicellulose, les fuits introduits précocement jouent un rôle non négligeable dans la motricité des colliques.

Les fuits seront proposés sous forme de copte "maison" pas ou peu sucrée (en utilisant des fuits bien mûrs) ou des "petits pots", la pectine et la cellulose étant mieux digestibles sous formes cuite. Ils seront mélangés dans les biberons ou donnés à la cuillère, soit à midi, soit en complément du biberon de l'après-midi. Comme pour les légume, l'utilisation de "petis pots" est souvent préférable pour l'hygiène et le statut vitaminique. Il est préfèrable de ne donner qu'un seul fruit par jour, pour que les enfants apprennent le goût de chaucun. Commencer par introduire pommes, poires et bananes puis prunes, pêches, abricots... mais évuter si possible les kiwis avant l'âge de un an en raison de risque de réaction allergique.

X/ La diversification alimentaire
2/ Dès 6 mois: les produits laitiers

Le lait 2éme âge est un élément essentiel de l'alimentation de bébé, spécifiquement adapté aux besoiuns nutritionnels du nourrisson, en complément d'une alimentation diversifiée. Il ne doit en aucun cas être remplacé par du lait de vache. Une consommation de 500 ml par jour est indispensable pendant cette phase.
Les laitages seront introduits sous formes de yaourts, petits-suisses, fromage blanc, natures, peu ou pas sucrés, pour compléter les apoorts lactés en lait 2 éme âge. Ils permettront de compenser la baisse d'apport en calcium lié à la diminution progressive du lait.
Il conviendra si possible de privilégier les laitages spécifiquement destinés aux bébés cars ils présentent une teneur en protéines réduites et ils sont enririchis en fer et acides gras essentiels.
Les laitages seront proposés à raison d'une ou deux petites cuillères, soit en complément du biberon de l'après-mide, en alternance avec les fuits.
Si le béb est intolérant aux protéines de lait de vache, les produits laitiers ne seront pas introduits sans avis médical.

X/ La diversification alimentaire
3/ Dès 7 mois: les protéines animales non lactées

• le poisson

50 grammes de poissons apportent 8 à 10g de protides. Les poissons sont par ailleurs riches en acides gras polyinsaturés et en vitamines liposolubles.

Le poisson doit être donné très frais car sa chair est particulièrement altérable. Le poisson surgelé offre la sécurité mais il est plus sec et donc plus difficile a avaler.

Le poisson (limande, sole, merlan, cabillaud) est proposé soit émiétté, nature ou mélangé dans la purée (20g ou 4 cuillères à café).

• la viande

La reneur en protéines diffère selon la préparation: 25g de viande homogénéisée (petis pots) correspond à 10g de viande fraîche.

Les viandes maigres comme le boeuf, le veau, le poulet, la dinde sont préférables. Elles apportent des protéines et du fer en quantité intéressante. La quantité habituelle est de une à deux cuillères à café 2 à 3 fois par semaine, mélangé dans la purée de légumes.

Il faudra éviter les abats et la charcuterie. Seul le jambon découenné peut être proposé.

• les oeufs

L'oeuf est une source de protéines mais également de fer de vitamine B12 et de petitres quantités de vitamine D.

Jusqu'à un an, seul le jaune d'oeuf dur écrasé sera proposé. Il sera mélangé à la purée, en remplacement de la viande ou du poisson.

Si l'enfant présente un terrain allergique ou s'il existe des antécédants familiaux d'allergie, il est préférable d'attendre l'âge de un an avant d'introduire les oeufs.